EXAMEN
DEL ABDOMEN
El
objetivo principal es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras
no están aumentadas de volumen o en posición anormal. El paciente debe estar
relajado y sin molestias, cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión,
las manos deben hallarse a los lados.
Inspección
Observar
el contorno general del abdomen la presencia o ausencia de venas distendidas y
los movimientos respiratorios, el ombligo normal esta ligeramente retraído e
invertido, tienen importancia la presencia, el carácter y la posición e
cicatrices abdominales. Hay que examinar los conductos inguinal y crural y los
genitales externos masculinos, tampoco puede pasarle inadvertida una hernia
crural o inguinal estrangulada ante un cuadro que podría creerse de obstrucción
pilórica.
Auscultación
Buscamos
ruidos peristálticos normales.
Palpación
En
primer lugar, se percibirá el tono del musculo recto mediante ligera presión de
la mano apoyada de plano contra el abdomen, palpar los cuatro cuadrantes, si
los músculos presentan resistencia y se sospecha espasmo involuntario hay que
comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se
indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta, este
desaparecerá con la espiración.
Hígado
No
puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde
costal, los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal
inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la
otra mano, se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se
comprimen con cuidado hacia dentro y arriba para que palpen el hígado cuando
desciende con la respiración. La percusión debe iniciarse en la línea axilar
anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo
hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón quede substituida por la
matidez hepática, luego se sigue dicha matidez hasta que quede substituida por
el timpanismo de los gases intestinales. En ocasión la percusión demuestra
aumento neto de volumen del hígado, aunque su borde no pueda identificarse por
la palpación.
Vesícula biliar
No
puede palparse, una vesícula distendida puede percibirse inmediatamente por
debajo del borde inferior del hígado.
Bazo
No
es palpable, se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco
debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que
respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen. La percusión puede ser útil, normalmente la matidez
esplénica se extiende en la línea media axilar desde la novena costilla, esta
zona muchas veces esta enmascarada por el gas contenido en estomago o
intestino. Una matidez que se extienda por encima de la novena costilla y por
debajo de la undécima en la línea media axilar izquierda es signo de
hipertrofia esplénica.
Riñones
El
izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el
flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba, este no se palpa a
menos que este aumentado de volumen o en posición anormalmente baja.
Vejiga urinaria
Si
esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis púbica como
una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma
despertara ganas de orinar.
Colon
Muchas
veces puede palparse, el ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante
inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. El
paciente puede experimentar pequeños espasmos quizá se perciba peristaltismo
audible y la masa palpable desaparezca. El sigmoides muchas veces se percibe
como una estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende abajo
a lo largo del cuadrante inferior hacia la pelvis.
Reflejos abdominales
Se
rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes, la contracción de la
musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona
estimulada.
Valoración de hallazgos
anormales
Masa abdominal; caben muchos
errores como vejiga distendida, útero grávido, borde resistente del musculo
recto del abdomen, promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una
hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como
tumores abdominales de etiología diversa, hay que pensar en el embarazo si haya
un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los síntomas puedan ser
vagos, en pacientes delgados puede palparse el promontorio y sacro; la
contracción voluntaria del musculo recto sobe todo en pacientes obesos suele
producir un tumor epigástrico manifiesto.
Hígado aumentado de
volumen; el
borde palpable puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la
hipertrofia depende de carcinoma, en personas delgadas a veces el borde nodular
de dureza pétrea de un cáncer metastasico se puede delinear con tanta precisión
que no queda duda del diagnostico, el aumento de este por debajo del borde
costal puede confundirse por percusión y dibujándolo con lápiz demográfico. Hay
que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva, se examinara la piel en
busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y
de angiomas en araña, estos se observan en la pared torácica anterior en forma
de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican irradiando
desde el punto central, las manos pueden tener enrojecimiento característico en
las eminencias tenar e hipotenar.
Vesícula biliar aumentada de
volumen; se
palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho, suele hallarse
por fuera del borde externo del musculo recto, su borde inferior es neto, liso
y redondeado puede definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o
uniéndose con el hígado. Una vesícula aumentada e muy sensible a la palpación
es característica de colecistitis aguda, una no dolorosa en presencia de
ictericia obstructiva es característica de obstrucción maligna de las vías
biliares (ley de courvoisier).
Pruebas especiales
Dolor
de rebote; se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un
lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego
suprimiendo bruscamente tal presión.
Prueba
del psoas iliaco; paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera
presión ejercida por la mano del examinador, se produce un dolor si hay un
proceso inflamatorio.
Prueba
del obturador; se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia
afuera y adentro, puede despertarse dolor hipogástrico si hay una
masa inflamatoria en contacto con el musculo obturador interno, el signo debe
ser positivo en caso de apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o
sangre en la pelvis.
Percusión
de la pared torácica anterior baja con el puño; puede obtenerse resultado
positivo en presencia de colecistitis aguda.
Signo
del dolor contralateral; la presión en un cuadrante alto del abdomen
ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce
dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso se halla
encima del diafragma.
Paro
inspiratorio (Murphy), signo excelente de colecistitis aguda el paciente
debe inspirar profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión intensa contra
la pared abdominal en la región de la vesícula biliar, experimenta un dolor
agudo y la inspiración se interrumpe bruscamente.
Color
azulado del ombligo (cullen) puede verse tinte azulado de la piel del
ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.
Signos diferenciales en el
abdomen agudo
Apendicitis
aguda; puede casi todos demás proceso abdominales agudos,
inspección , el paciente se queja de dolor persistente que suele aumentar con
el movimiento prefiere estar acostado y quieto, al levantarse a andar quizá se
sostenga el lado derecho ; auscultación, el peristaltismo puede estar
disminuido, pero suele ser normal; la palpación, el dolor producido por la tos
se referirá al cuadrante inferior derecho, palpando el abdomen con un dedo se
comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona
del punto de mcburbey
Variantes de la apendicitis
aguda
Apendicitis
retrocecal;
el punto de dolor se encontrara hacia afuera, los signos
abdominales pueden no existir y a veces no provoca dolor, un apéndice
retrocecal alto puede simular una colecistitis o un proceso renal.
Apendicitis
pelviana;
los síntomas mas manifiestos son la diarrea y el vomito, es
fácil establecer el diagnostico de gastroenteritis si no se interpretan
correctamente los datos del examen físico.
Apendicitis
iliaca;
puede ser lo clásico cuando el apéndice se halla inmediatamente
por encima del borde de la pelvis, o el punto doloroso quizá sea bastante bajo
en el abdomen.
Apendicitis
con ciego no descendido; si en el curso de su desarrollo el ciego no ha
descendido al cuadrante inferior derecho el apéndice se hallara en el cuadrante
superior derecho del abdomen.
Colecistitis
aguda;
inspección, la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, esta
taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y
con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y
aumenta el dolor.;auscultación, siempre hay peristaltismo, puede ser muy
activo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la
vesícula, si se observa en etapa precoz hay que sospechar ulcera duodenal
perforada mas que colecistitis aguda, los signos de percusión con el puño y de
paro inspiratorio suelen ser positivos; palpación con un dedo localizara el
dolor a nivel de la vesícula biliar, no hay rigidez, pero en muchos casos el
espasmo voluntario es tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el
espasmo muscular verdadero.
Ulcera
gástrica o duodenal perforada;
el colapso puede dominar el cuadro si el
paciente se examina poco después de iniciado el proceso, el paciente tiene
color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico intenso,
es común la hipotensión. La frecuencia del pulso suele no estar muy aumentada
per rebota, es lleno y mas rápido que al comienzo del proceso cuando el
paciente parecía hallarse en colapso. La rigidez es de madera, la retracción
del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele
observarse en personas delgadas, puede estar disminuida o desaparecida la
matidez hepática, el timpanismo sobre el hígado a nivel de la línea media
axilar a cinco centímetros o mas del borde costal, demuestra presencia de aire
libre en la cavidad peritoneal. A partir de una ulcera duodenal perforada el
contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se
produce contaminación de la cavidad peritoneal libre, los signos físicos son
inflamación inflamatorio a este nivel.
Pancreatitis
aguda;
el paciente tiene aspecto muy enfermo pero el examen de abdomen a
veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio, en
la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con
irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria, suele haber
distención abdominal y peristaltismo disminuido o ausente.
Diverticulitis
aguda;
del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la
apendicitis, causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local,
incluso en las primeras etapas de la enfermedad.
Oclusión
vascular mesentérica;
los venosos o arteriales se caracterizan por
contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mínimo de los signos
abdominales, el síndrome suele consistir en olor abdominal persistente e
intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal como
vómitos diarrea o alteraciones de la función intestinal. El peristaltismo puede
ser normal o hiperactivo, el espasmo y la distención son manifestaciones
tardías que solo aparecen después de producirse gangrena del intestino con
peritonitis.
Signos de obstrucción del
intestino delgado
Obstrucción
simple; los signos físicos dependen de la causa y de la localización del
proceso, el dato mas digno de confianza es el tipo característico de ruido
peristáltico, cuando el dolor cede, el peristaltismo desaparece. Entre las
crisis de dolor el abdomen esta silencioso o solo se perciben unos pocos ruidos
de peristaltismo normal, la palpación puede descubrir dolor a nivel del asa
intestinal afectada, signo importante pero no obligado. El grado de distención
dependerá del nivel de la obstrucción si es alta y el paciente vomita, quizá no
se produzca distención hasta que se hayan establecido la peritonitis y el íleo
paralitico, el dolor intenso generalizado es signo de irritación peritoneal
indica perforación del intestino o gangrena inminente.
Obstrucción
con estrangulación; el paciente tiene aspecto gravemente enfermo, el pulso
es rápido y lleno a veces hay ondas intermitentes de cólico, el aumento
característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena, la
peritonitis se manifiesta por dolor y rigidez, mas tarde pueden venir choque y
colapso, especialmente en caso de oclusión venosa con posible gran pérdida de
sangre en intestino y mesenterio.
Signos de obstrucción del colon
Invaginación; suele
producirse en niños, el dolor casi siempre es intenso pero no continuo, entre
las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas
flexionadas, suele haber cierta tendencia al sincope y colapso, especialmente
si el dolor es muy intenso y agotador a veces pueden observarse ondas
peristálticas. La palpación la presencia de una masa abdominal en forma de
salchicha se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon según la fase de
la enfermedad.
Vólvulo; se
caracteriza por dolor y detención intensos y produce distensiones abdominales
mas rápidas e intensas, la respiración muchas veces esta dificultada.
Signos
de peritonitis; el paciente se ve grave y ansioso, con palidez facial el
pulso suele ser frecuente casi siempre por encima de 100, lleno y saltón, el
paciente peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral
con los mismo ligeramente flexionados; la palpación, el grado de rigidez varia,
el dolor en todo el abdomen con dolor de rebote referido al punto donde se
ejerce la presión es característico de la peritonitis difusa o generalizada, el
dolor por la tos no está netamente localizado, sino que tiende a referirse de
manera imprecisa al centro del vientre; percusión, está en la zona de matidez
hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal;
auscultación, descubrir peristaltismo normal en lo que parece ser una
peritonitis difusa aguda debe hacer sospechar procesos como el coma diabético
la picadura de la araña viuda negra o una crisis tabetica.
Abdomen operado
El
descubrimiento de complicaciones y los cuidados del paciente dependen de una
buena interpretación del dolor, la tensión, el espasmo, el peristaltismo, la
distensión y cambios de temperatura y respiración. El abdomen operado no
complicado, el dolor ha de ser mínimo, el pulso ha de ser lento, la fiebre no
es signo seguro en las primeras horas posoperatorias, la frecuencia
respiratoria suele estar ligeramente aumentada por el dolor de la herida, la
inspección del abdomen es de valor inestimable, la palpación en casos no complicados
puede limitarse a observar i hay dolor y la auscultación debe
efectuarse sistemáticamente dentro de las 48 horas. Los signos de peligro
después de una intervención son dolor persistente, pulso rápido, respiraciones
frecuentes y disnea en ausencia de complicación pulmonar.
Retención
de la orina, es parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el
paciente ha orinado en plazo de 6 a 8 horas ; distención
posoperatoria, se caracteriza por distención abdominal y dolores en calambre
que el paciente considera producidos por el gas, dilatación gástrica aguda,
puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar líquidos
antes que se haya restablecido la actividad normal del intestino; peritonitis,
esta se produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal; absceso
residual pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal;
hemorragia, es una complicación precoz que suele desarrollarse durante las
primeras 24 horas posoperatorias; obstrucción intestinal, presenta las mismas
características del abdomen agudo.
Referencias;
libro propedéutico quirúrgico
Imágenes
google.com
