EXAMEN
DEL TÓRAX
Consideraremos el examen del tórax en dos
secciones; examen electivo y examen del tórax operado. El tórax se
examina con el paciente sentado, puede examinarse cuidadosamente la pared
torácica anterior mientras el paciente está en decúbito supino, luego se le
gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la
pared torácica posterior. Lo mejor es mantenerlo sentado el tiempo suficiente
para poder percutir y auscultar por detrás la base de los pulmones.
Examen
de elección
Inspección
Observar la silueta general, el denominado
tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que
altura, depende de aumento considerable del diámetro antero posterior, suele
acompañarse de un grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de
expansión del tórax suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar,
fácilmente sufren complicaciones pulmonares posoperatorias. El individuo de
pecho plano es sospechoso de enfermedad pulmonar, tienen muy buenos movimientos
de expansión torácica, poseen reserva pulmonar adecuada y resisten bien la
anestesia general.
Observación
de los movimientos respiratorios
Al inspirar las clavículas se elevan, la
caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de expansión de la
pared abdominal a consecuencia del descenso del diafragma, la frecuencia
respiratoria varía entre 16 y 20 respiraciones por minuto. La respiración
rápida y superficial se observa en la infecciones, la intensidad del cambio
observado en la respiración tiene importancia, ya que el paciente no suele
percibir cortedad de aliento. Las respiraciones profundas, suaves y manifiestas
se observan en estados de ansiedad, en casos raros un paciente neurótico o
histérico seguirá en hiperventilación hasta que se produzca tetania por perdida
excesiva de bióxido de carbono en la sangre. Las respiraciones profundas y
suspirosas (de kussmaul) se observan en la acidosis, sobre todo diabética. Las
respiraciones lenta y estertosa es característica del coma de las lesiones
cerebrales, la fase respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de
manera gradual y luego volver a la fase apneica (respiración de sheyne-stokes).
Las respiraciones regulares y extraordinariamente lentas han de sospechar
intoxicación por morfina, la presencia de pupilas puntiformes confirmara el
diagnostico. La disnea (respiración corta), con cianosis o sin ella, se observa
en diversas enfermedades cardiacas o pulmonares. La inspiración entrecortada,
con respiración forzada, se observa en las heridas torácicas abiertas
aspirantes. Las reparaciones forzadas acompañadas de contracción de los
músculos respiratorios accesorios se observan en caso de obstrucción de las
respiratorias altas, es signo de procesos sépticos y tóxicos.
Auscultación
y percusión
Se examina el corazón y los pulmones, la
auscultación y percusión preoperatorias cuidadosas de corazón y pulmones
efectuadas por el cirujano brindan una importante base de comparación para el
periodo posoperatorio.
Deformidades, muchas dependen de lesiones
de la columna vertebral, como cifosis o escoliosis; tórax en embudo o pectus
excavatum, es anomalía congénita en la cual está deprimido el cuerpo de
esternón, en casos graves puede llegar a tocar la columna vertebral
o penetrar en el canal paravertebral, el corazón quizá este girado o
desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiacas y respiratoria.
Tórax en tonel
Pecho
en quilla de vapor
Infecciones, la tuberculosis de los
cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pare
torácica anterior, a menos que la lesión se resuelva en una fistula, las
infecciones piógenas de la pared torácica suelen adoptar la forma de furúnculos
o absceso, los ántrax típicos son menos frecuentes que pueden desarrollarse en
la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con mucho pelo.
Tumores
Son particularmente frecuentes en la piel
de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Los
angiomas de la insuficiencia hepática se observan en la pared torácica,
constituyendo pequeñas vascularizaciones que irradian desde una mancha roja
central, se distinguen de los nevó o angiomas congénitos por su
aspecto ramificado en araña. En ocasiones, los comedones o lupias adquieren
volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía
torácica, tal sombra puede hacer sospechar erróneamente un tumor intratoracico.
Los lipomas de la pared
torácica son muy frecuentes, una masa blanda, comprensible, netamente
limitada, lobulada, que no se halla unida ni a la piel ni a los tejidos
profundos, es característica de un lipoma. La compresión bimanual de la masa puede
producir arrugas en la piel a consecuencia de los pequeños tabiques fibrosos
que se extienden desde la piel hasta la capsula que recubre al lipoma. El
diagnostico de lipoma puede confirmarse por el hecho de que la consistencia
blanda del tumor se vuelva dura al aplicar frio.
Neurofibromas. Son nódulos móviles,
duros, bien circunscritos y no compresibles, a veces se acompañan de zonas de
pigmentación parda de la piel, las llamadas manchas de café con leche de la
enfermedad de recklinghausen.
Los sarcomas son los tumores malignos
mas comunes de la pared torácica, pueden tener aspecto variable, en las
primeras etapas son duros, bien circunscritos y móviles, en casos avanzados se
vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias e
infiltración palpable del tejido vecino mas allá de la masa tumoral principal.
Condromas, nacen de los cartílagos
costales o costillas pueden parecer benignos, pero muchas veces son malignos.
Unión costocondral dolorosa, la palpación
cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, pero en caso
de duda debe tomarse una radiografía.
Granuloma eosinófilo, lesión benigna
aparece como tumor solitario de las costillas. Este es doloroso, sensible.
Síndrome del surco pulmonar superior, es
cualquier neoplasia que invada la entrada del tórax puede afectar a las
costillas, cadena simpática y plexo braquial, el cuadro clínico incluye;
repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con
atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por el, y síndrome de
horner en el lado afectado. La causa mas frecuente es el carcinoma broncogeno
del vértice pulmonar.
Tórax
operado
Las complicaciones pulmonares son la causa
mas frecuente de fiebre en periodo posoperatorio. La neumonía por aspiración,
el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente
mortales.
Factor de tiempo
La disnea con cianosis pocas horas después
de despertar de la anestesia hará sospechar aspiración de vomito, las
complicaciones atelectasicas producidas por tapones mucosos de los bronquios
suelen aparecer entre el primero y el tercer día posoperatorio, la embolia
pulmonar se produce en cualquier momento.
Atelectasia pulmonar posoperatoria
Se produce en los primeros días
posoperatorios los signos mas importantes son elevación del diafragma,
limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a
veces, unos pocos estertores en el lado afectado.
A la inspección la temperatura, pulso y
respiraciones están aumentados, el paciente esta congestionado, molesto, pero
no parece gravemente enfermo, percibe la presencia de moco en su garganta; a la
percusión y auscultación se puede descubrir disminución del ruido respiratorio,
limitación de los movimientos del diafragma y a veces pero no siempre pequeños
estertores en la base pulmonar del lado afectado.
Colapso pulmonar masivo
Un bronquio principal esta ocluido y todo
el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido, el pulmón esta mas o
menos comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado. A la
inspección presenta cianosis, disnea, gran dificultad respiratoria y dolor
moderado o intenso; en la palpación la traque esta desviada hacia el lado
enfermo, han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el
tórax se dilata poco o nada; la percusión da macicez, las maciceces cardiacas y
mediastinica están desviadas hacia el lado afectado; la auscultación no se
percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz, a veces se oyen estertores
bronquiales fuertes, el diagnostico se confirma cuando se obliga al paciente a
toser con fuerza o se le somete a aspiración traqueal.
Neumonía por aspiración
Es una complicación gravísima, no debe
producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al
paciente mientras se recupera de la anestesia, a pesar de todas las
precauciones, la aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal
complicación pase inadvertida, debe sospecharse cuando haya disnea, cianosis y
fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia.
Embolia pulmonar
Émbolos voluminosos pueden producir cambios
mínimos en el examen de los pulmones, se admiten dos tipos de embolia pulmonar;
la dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural y la
ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.
En el Infarto pulmonar la
inspección los signos son los de una pleuresía seca aguda muy localizada, el
paciente tiene dolor neto que s agrava cuando intenta respirar
profundamente, la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay
cianosis, ocasionalmente elimina algunos esputos tenidos de sangre; la
palpación en la fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de la zona
pleural afectada; la auscultación en el lado afectado , las respiraciones están
disminuidas y puede percibirse un roce pasajero, en ocasiones el único síntoma
son unos cuantos estertores, en los pacientes hay que explorar las extremidades
en busca d tromboflebitis mínima, incluso cuando son ambulatorios, siempre que
sufran una pleuresía seca. Embolia pulmonar cuando el embolo es voluminoso y se
aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de colapso
circulatorio agudo, el paciente esta pálido, con respiración rápida de sed de
aire y la presión arterial es baja; la inspección el paciente casi siempre
presenta ansiedad y angustia, hay cianosis pálida con distención de las venas
del cuello, el pulso suele ser rápido, con presión diferencial pequeña e
hipotensión neta; la auscultación la frecuencia cardiaca puede estar aumentada
o relativamente disminuida, los pulmones suelen estar claros por auscultación
en las formas de embolia mayor y en los casos mas graves la muerte se produce
sin que se hayan desarrollado signos pulmonares importantes, la presencia de
dolor y esputo sanguinolento suele indicar que el infarto es mas periférico, de
volumen y gravedad menores.
Absceso pulmonar
Su causa principal es la aspiración de
material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o
neumonías duraderas, suele comenzar varios días o semanas después de la
intervención, con fiebre, tos y dolor torácico, los signos físicos suelen ser
ligeros que no cabe fiar en ellos, en casos avanzados y no tratados, el absceso
se rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido.
Absceso subdiafragmatico
Los principales focos de infección son la
apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero
cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmatico. La
fiebre no es obligatoria, a veces el único síntoma es la anorexia, dependen
sobre todo de su localización, la rapidez con la cual se produce y la presencia
o ausencia de aire en la cavidad de absceso. La infección del espacio
posterosuperior suele provenir del apéndice, la del espacio anterosuperior
derecho, de la vesícula o duodeno, la del espacio posteroinferior izquierdo,
del páncreas.
Inspección, a veces hay fiebre ligera, pero
con antibióticos quizá no aparezca por un tiempo, el dolor no es
neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo, no hay cianosis ni
disnea. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona indemne
como a pleura, el pulmón o la cavidad peritoneal, puede producir dolor intenso
y colapso, la inspección cuidadosa del tórax puede demostrar expansión
disminuida del lado afectado, muy notable en casos mas avanzados puede
descubrirse edema o macicez de los flancos en las infecciones de
espacio posterior, o también por debajo del borde costal en las infecciones del
espacio anterior.
Percusión, en el lado afectado el
diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada cualquiera
que sea el espacio interesado en las infecciones del espacio superior suele
haber derrame pleural por encima del diafragma muy elevado, sin signos de
desplazamiento cardiaco o mediastinico, debe hacer sospechar absceso
subdiafragmatico. Cuando el absceso tiene gas, puede percibirse una zona de
resonancia aumentada por encima de la macicez hepática, con otra zona de
macicez por encima de esta, a consecuencia del derrame pleural y la comprensión
del pulmón.
Palpación, observar el espacio
anteroposterior derecho está por debajo del borde costal, por delante, entre
las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto a decimo;
espacio posterosuperior derecho, a nivel de los espacio los intercostales
decimo, undécimo y duodécimo por detrás en el flanco; espacios derechos
inferiores, por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la
palpación de hígado o vesícula; espacio superior izquierdo, debajo de las
costillas por delante en el epigastrio, en la zona anterolateral a nivel de los
espacios intercostales sexto a decimo; espacio anteroinferior izquierdo,
hipocondrio izquierdo por debajo de la jaula torácica; espacio posteroinferior
izquierdo, a nivel de la duodécima costilla por detrás y en el flanco
izquierdo. La comprobación cardioscópica de un diafragma inmóvil es signo
adicional de absceso subdiafragmatico, pero muchas veces los rayos X no son
concluyentes y es necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos
diariamente para corroborar el diagnostico.
Referencias; resumen del libro Propedéutica
de semiología quirúrgica
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