examen de mama

EXAMEN DE LA MAMA

La exploración de la mama constituye una parte extraordinariamente importante del examen físico, porque  el descubrimiento  de un cáncer asintomático inicial depende totalmente de él. La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la virgen es lisa, de forma cónica y consistencia  elástica firme. Muchas veces es sensible a la palpación, especialmente en fase premenstrual.  Los borde de la mama están netamente definidos y toda la estructura puede desplazarse libremente deslizándola sobre la pared torácica. En etapas posteriores de la vida, particularmente después de embarazo y lactancia, la mama sufre cambios involutivos, presenta consistencia irregular, y pierde  su borde y forma netamente definidas.  La proporción de grasa varía según el hábito general. En la persona  obesa, suele  ser voluminosa y péndula. En la mujer delgada, se vuelve pequeña y atrófica.

Inspección

La paciente, sentada, debe estar desnuda hacia la cintura. Obsérvense el volumen y simetría de las mamas. Nótese la presencia o ausencia  de cambios de color en la piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones. Pídale a la paciente que levante  y baje lentamente sus brazos. En el curso de esta maniobra el observador ha de vigilar si hay fijación de la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas por masas fijas.  Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

Palpación

Lo mejor para efectuar la palpación de las regiones supraclavicular y axilar es tener a la paciente sentada. Pálpese la región supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos. Se recomienda  repetir esta parte del examen poniéndose detrás de la paciente, como para examen de la nuca.  Los pectorales de la enferma han de estar relajado para poder palpar debidamente la axila, esto se logra manteniendo los brazos  con una mano mientras se explora la axila con la puntas de los dedos  de la otra.  Los pliegues axilares anterior  y posterior también deben palparse en esta posición.  La paciente luego se pone en decúbito supino, los hombros debe estar elevados por una pequeña almohada.  Se lleva a cabo la palpación con cuidado  y precisamente manteniendo la palma de la mano y la cara  palmar de los dedos paralelos al contorno de la mama. Pálpese primero la mama teniendo la paciente el brazo relajado a un lado, luego con el brazo encima de la cabeza. Amasando el órgano entre los dedos se percibe su consistencia general,  pero la maniobra no sirve  para descubrir pequeñas masas.

Valoración de una masa o nódulo en la mama

Localización: Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

La lesión  ¿es simple o múltiple?: Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadenosis benigna, un nódulo  aislado probablemente  sea neoplasico, por muy benigno que parezca a la palpación.

Sensibilidad  y consistencia  de la mama: La hipersensibilidad  a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.

La lesión, ¿está fijada a la pared torácica?: La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando  la mama entre las manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.

¿Hay hoyuelos en la piel?: Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas que unen la piel al órgano. La consecuencia es retracción de la piel por encima del tumor. A veces puede ser manifiesta, o quizá solo se demuestre  ejerciendo ligera compresión del tejido mamario entre el dedo pulgar e índice de ambas manos.

¿Hay retracción o desplazamiento del pezón?: La necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a producir desviación o retracción del pezón. La inversión del pezón es normal en algunas mujeres.

¿Están infartados los ganglios axilares o supraclaviculares?: Los ganglios neoplasico tienen dureza  característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar puede depender d un carcinoma.

lesión translucida: La trans iluminación es medio excelente de exploración, sobre todo en caso de lesiones pequeñas o dudosas. Para efectuarla lo mejor es  colocarse en una habitación  obscura con una sola luz potente dirigida hacia arriba desde debajo de  la mama. La paciente debe estar sentada. Las lesiones del cuadrante superior de la mama o las fijadas a las paredes torácicas no son adecuadas para transiluminacion, el método no puede aplicarse cuando las mamas son pequeñas y planas.  Tejido graso, quiste y la mayor parte de tumores sólidos de diámetro menor de dos centímetros se observan bien por transiluminacion. Los vasos sanguíneos los quistes llenos de sangre, los hematomas, los conductos distendidos  por secreción, la mayor parte de carcinomas y algunos tumores blandos producirán sombra si tienen diámetro mayor de dos centímetros.

Hemorragia  en el pezón

Aunque la hemorragia del pezón es síntoma poco común, siempre debe alarmarse  que suele tener la idea que la sangre esta en relación con un carcinoma. De hecho, la producen con igual frecuencia las lesiones benignas.  Las lesiones que más frecuencia se observan en relación con una pérdida sanguínea a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quística, crónica y cáncer.

 Si se halla una masa única en caso de hemorragia, debe sospecharse con mucha probabilidad el carcinoma. El diagnostico de enfermedad quística crónica es probable en caso de nudosidad irregular difusa por toda la mama.

La biopsia es imprescindible. Si en la mama no hay ninguna masa, el estudio cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique  el cuadrante del cual proviene la sangre. Si no se observa un conducto dilatado, con todo cuidado movimientos adecuados para  vaciar la mama exprimiéndola hacia el pezón, a veces puede obtenerse secreción y localizar así el conducto afectado. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona  correspondiente  puede descubrir un cordón duro que se extiende en sentido radial desde el pezón indicando la presencia de un papiloma blando. La trasluminacion de la mama puede ser muy útil, sobre  todo a nivel  de la zona donde se sospecha existe el papiloma o un quiste papilomatoso.

Algunas lesiones importantes de la mama

Cáncer de mama: Cualquier  nódulo palpable de la mama puede ser por carcinoma. El diagnostico precoz debe efectuarse  descubriendo nódulos pequeños, muchas veces  perfectamente móviles,  por biopsia  hay que determinar su carácter histológico  exacto. En general, los nódulos cancerosos tienden a ser más firmes  y duros que las lesiones  quísticas o inflamatorias, y no causan dolor. Los signos físicos característicos del carcinoma de la mama solo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución.  El carcinoma endurece  y acorta los tabiques fibrosos de la mama a medida que se desarrolla, y produce hoyuelos en la piel que lo recubre. Más tarde puede dificultar  el curso de la linfa y producir engrosamiento caneos de la piel, es la llamada piel de naranja. Puede observarse asimismo, retracción del pezón.

Se observa flujo purulento  o hematico  a nivel  de los pezones,  esto es particularmente característico del carcinoma intracanalicular.

Cáncer inflamorio: puede  haber dolor, fiebre  e hipersensibilidad que surgieren un absceso. Algunas veces, el borde que avanza del tumor infiltrante  puede ser tan intensamente rojo, sobresaliente y sensible, que parece una celulitis aguda. Esta variedad de neoplasia es más común en la mujer pre menopáusica. Puede desarrollarse durante el embarazo.

Papiloma intracanalicular: es característico de esta lesión la parición de sangre por el pezón. El examen  cuidadoso del pezón pude demostrar cuál es el conducto dilatado del cual sale la sangre. En ocasiones, facilita la observación una ligera compresión. Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

Enfermedad de  paget de la mama: la enfermedad de  paget se manifiesta  por una excoriación roja  granulosa del peso, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. A veces afecta toda  la areola. Puede percibirse un cordón fibroso que se extiende en profundidad desde el pezón por el tejido mamario. La enfermedad de paget, de la mama, se  acompaña siempre de carcinoma subyacente, que a veces puede descubrirse por palpación.

                                               

Fibroadenoma de la mama: la presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso, probablemente indique fibroadenoma. Estos mismos síntomas pueden depender de un carcinoma.

Adenosis  o  fibroadenosis  de mama: se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas. Suele acompañarse  de molestia local considerable e hipersensibilidad a la palpación.

Mastitis quística crónica: produce nódulo único o múltiples difuso por ambas mamas. En ocasiones  solo está afectado  un cuadrante, lo cual hace imposible el diagnostico diferencial con el cáncer.  Casi siempre hay engrosamiento considerable  del tejido mamario  vecino, sin fijación  de la lesión, eventualmente con hipersensibilidad  a la palpación.  Los nódulos aislados requieren biopsia.

Necrosis grasosa: puede producirse a cualquier edad, generalmente se observan en mamas voluminosas, péndulas y grasas. La aparición del nódulo puede ir precedida de un traumatismo, pero no es obligado. Las características físicas de la necrosis grasosa se parecen mucho  a las del carcinoma. Puede haber retracción de la piel y del pezón, la masa es de tal consistencia que fácilmente se confunde con una neoplasia.  El proceso inflamatorio puede producir hipertrofia de  ganglios  axilares que vengan a aumentar la confusión.

Traumatismo de la mama:  Cuando un traumatismo de la mama  ha sido suficientemente intenso  para producir lesión, no ofrece duda alguna. La hemorragia y el hematoma  de la mama dan signo físico manifiesto. Frecuentemente hay una masa voluminosa  netamente hipersensible. El edema, la hinchazón y la equimosis  a veces afectan toda la mama. En unos pocos días aparecen los signos característicos de una hemorragia que se resorbe, con cambio de coloración de la piel. No es raro que después de tales  lesiones  quede una masa residual en la mama, con frecuencia  marca el principio de una necrosis grasosa. Si el tumor persiste, es necesaria una biopsia.

Mastitis: la reacción inflamatoria  del tejido mamario  es frecuente  durante la lactancia. Si depende  de microorganismo piógeno, hay reacción general  con escalofríos, fiebre y sudor. La mama afectada esta hinchada, roja e hipersensible, puede llegarse a la fluctuación y suele haber infarto de los ganglios exiliares. También  puede haber mastitis en relación con la pubertad o la parotiditis. Existe una forma del recién nacido, denominada mastitis neonatorum, en la cual por el pezón escapa un liquido blanquecino, la denominada leche de bruja.

                             

Tuberculosis de la mama: en su primera etapa puede simular la mastitis quística o el carcinoma. Por lo regular  no están afectando los ganglios linfáticos  axilares. A menos  que se descubran lesiones tuberculosas de otra localización, el diagnostico solo podrá establecerse por biopsia. La tuberculosis avanzada se acompaña  de cambios  de coloración de piel, degeneración tisular y formación de fistulas. El proceso  tiende  a ser difuso  y de límites imprecisos,  la reacción inflamatoria,  como en toda tuberculosis es fría  e indolora.

Mastodinia: a veces una paciente se queja de intenso dolor en una mama en la cual no se descubre nódulo alguno. Existe una ligera induración y el dolor aumenta  de manera característica en fase pre menstrual  El diagnostico suele establecerse por exclusión, en ocasiones el dolor es síntoma inicial de enfermedad quística.

 

Polimastia o mama supernumeraria: puede hallarse por encima o por debajo  de la mama normal, a veces existe una mama supernumeraria con ausencia de pezón.

Ginecomastia: o tipo femenino de la mama en el varón, suele ser unilateral. Su aspecto es muy característico. Debe distinguirse del simple desarrollo excesivo de grasa en la mama masculina normal. En el adulto joven, la ginecomastia suele ser simétrica e idéntica a la que se observa en la mama femenina. Si la ginecomastia es bilateral, hay que buscar una causa general. Deben examinarse cuidadosamente los testículos en busca de tumor.

Cáncer de la mama masculina: en el varón, el cáncer mamario produce un nódulo irregular y duro por debajo de la areola. Es frecuente la fijación a la pared del tórax.  Como hay muy poco tejido mamario, a veces no se desarrollan los signos más clásicos de cáncer mamario. Las metástasis axilares son precoces.